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1、建立标准，构建高效医保管理体系
医保支付方式改革催生了更加科学高效的医保管理体系，实现医院医保管理全员参与。院级医保领导审定各类医保管理相关制度，DRG/DIP、按病种付费管理的考核管理制度，对涉及医院医保大额和重大医保亏损、处罚进行研究并确定方案。医保管理工作组（包括医保办、财务、物价、信息、收费、绩效、医务、质控、病案等多部门）制定全院各类医保管理相关制度DRG/DIP、按病种付费管理的考核管理制度，对涉及医院医保大额和重大医保亏损、处罚进行起草制定，同时根据部门工作特点明确对于医保宣传、医保拒付管理、医保年度结算月度结算、医保资金总额支付、医保收费、医保盈亏分析管控、DRG/DIP、按病种付费药品耗材监管、临床路径指导、病案首页上传管理。科室医保管理工作组（包括科主任、住院总及医保管理员）及时传达最新医保政策，实时监测重点医保运行数据包括 DRG/DIP、按病种付费病例，按时反馈医保拒付情况，实施组重点在入组反馈、特病单议反馈以及盈亏分析。
2、持续优化医保信息化工作水平
DRG/DIP支付方式的调整对医院信息系统提出更新、更高的要求，着力打造医保事前、事中、事后全流程管理模式。DRG/DIP 患者在院管理包含：①费用预警：费用异常风险及超支风险；②质控预警：主诊断过于笼统及手术编码漏编等。医保事中管理：DRG/DIP 患者数据上传管理：归档前完成多轮质控，在医生填写病案首页时完成第一轮质控，归档后医院病案管理部门完成第二轮质控，数据上传医保中心前对入组和编码情况开展第三轮质控。医保事后管理：辅助临床医生开展拒付反馈，科室、医疗组、医生、病种、病例等维度对盈亏进行深度分析，规范诊疗行为完善医院临床路径，研究各类病种发展策略以及医院整体 DIP/DRG 对策，形成良性循环，提高医院工作效率。
3、建设目标
医保运营管理决策支持系统以国家《公立医院高质量发展》政策为指引，以指标为导向，运用最小功能单位聚类各科室，通过对数据分析，实现科学化、精细化高质量的管理。产品主要为公立医院高质量发展提供事前、事中管理方案，借助本产品实现主动调整病种结构，提高资金含金量——基于标准单价和成本结构提升医保支付率，控制成本，协助医院全面加强医院运营管理，提高医疗资源配置和服务供给效率。
4、应用场景
基于大数据形成的标准，用信息化手段，形成管理工具，颠覆医院医保管理传统模式，形成大数据支撑下的医院医保精细管理。产品支持事前提醒，事中控制，事后审核，以及反馈完善等，形成医保支付闭环管理。主要业务功能包含医保控费智能预警，在院病人管理，结算清单质控，控费分析、入组分析、优势病种、学科病种管理等多个领域应用。
5、总体架构
医保控费框架由病种分值、清算规则形成依据，建设包含事前提醒、事中控制、事后审核、查询分析、智能反馈功能，并建立病种组合、病种分值等动态调整机制，形成以合理控费为核心，过程控制为抓手的精细管理框架。采用国标码、医保码无缝对接临床，按照统一接口上传患者诊疗信息，形成标化分析结果，并对标化分析结果进一步进行数据挖掘。通过本项目向用户提供数据分析功能，以大数据为基础建立了兼顾疾病诊治与“度量衡”的标准体系，推动针对医疗服务从定性到定量的评估，将不可比变为可比，以科学的评价模式建立事中控制与入组分析通过可视化图表展示。
参考资料：参考网络相关资料。
